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16/5/12
Prepaga deberá afiliar a mujer de 84 años.
La jueza Martina Isabel Forns, titular del Juzgado Federal Nº 2 Civil, Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín, ordenó como medida cautelar al Hospital Italiano y/o Sociedad Italiana de Beneficencia de Buenos Aires que proceda en forma inmediata a afiliar a una mujer de 84 años de edad en el Plan Familiar que integran su esposo, una de sus hijas y tres nietas, debiendo la parte actora abonar el pago de las cuotas que correspondan.
25/8/11
Prepaga debe cubrir tratamiento a un menor
La Sala II de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había ordenado a una empresa de medicina prepaga dar cobertura integral de un tratamiento a un menor de 12 años, que padece un trastorno generalizado de desarrollo, en el marco del reclamo presentado por sus padres, donde solicitaron la cobertura “de psicopedagogía en abordaje grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar familiar hacia los centros de rehabilitación y centro educativo”.
6/5/11
Se aprobó la nueva ley de regulación de Prepagas
Luego de un largo y arduo debate, con 190 votos afirmativos y 29 abstenciones -de la Coalición Cívica, el PRO y del diputado demócrata de Santa Fe, Carlos Favario- la Cámara baja aprobó los cambios introducidos por el Senado y transformó en ley el polémico proyecto que regula a las empresas de medicina prepaga.
9/9/10
Impiden a prepaga a aumentar cuota por edad avanzada
La sala II de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había ordenado a la empresa de medicina prepaga CEMIC abstenerse de incrementar la cuota con fundamento en la edad del afiliado, esto es que a mayor edad más alta es la cuota.
8/9/10
El sistema de salud y los consumidores en la actualidad
MAC DONALD, ANDREA FABIANA (*) |
-INTRODUCCION: En el presente análisis trataremos uno de los temas de actualidad como es el sistema de salud y los consumidores en la actualidad ya que el buen funcionamiento de los servicios de salud es uno de los puntos de discusión dado que el Estado desempeña un rol fundamental en la asignación de recursos para todos los consumidores y usuarios que integran nuestra sociedad. |
11/6/10
Suspenden aumento de prepaga a jubilado
La sala D de la Cámara en lo Comercial hizo lugar al reclamo del afiliado contra una empresa de medicina prepaga que había cuestionado el aumento de la prestación por el sólo hecho de cumplir 66 años.
11/5/10
Prepaga condenada a no aumentar su cuota
SAN CARLOS DE BARILOCHE (AB).- El Superior Tribunal de Justicia confirmó parcialmente el fallo de la Cámara Laboral de esta ciudad, que en diciembre de 2009 ordenó a Medifé continuar con la prestación del servicio a un amparista y a no aumentar su cuota por encima del índice inflacionario.
3/5/10
Prepaga multada por no dar tratamiento a discapacitado
La Cámara Federal de San Martín confirmó una multa que le había aplicado la Dirección Nacional de Comercio Interior a una empresa de medicina prepaga que se había negado a cubrirle el total del tratamiento a un afiliado discapacitado.
10/12/09
Prepaga deberá suministrar prótesis a paciente
Un tribunal bonaerense de la ciudad de Mercedes ordenó a una empresa de medicina prepaga el suministro de una costosa prótesis de cadera importada porque, según los facultativos, es el único elemento capaz de curar la dolencia de una paciente.
La Sala Tercera dispuso mediante una medida provisoria que el Círculo Médico 25 de Mayo suministre a una afiliada un espaciador "Spacer" GXL noconvencional de la marca TECRES".
Se trata de una prótesis importada aconsejada por los médicos para "curar una infección producida por la colocación de una prótesis anterior (cadera)".
La paciente ya había recibido la colocación de una prótesis a raíz de sufrir artrosis, pero padeció luego "un cuadro que se diagnostica como "aflojamiento séptico", es decir la presencia de un proceso infeccioso en la cadera que terminó por desestabilizar la prótesis colocada", según publica la agencia DyN.
El fallo explica que el traumatólogo que atendió a la paciente "decidió una nueva intervención quirúrgica para rescatar la prótesis infectada y colocar un dispositivo, que es precisamente lo aquí reclamado".
Los jueces Luis María Nolfi y Carlos Alberto Violín priorizaron que en el caso "se encuentra en juego el derecho la salud e integridad física" de la paciente.
"El derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados Internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental", resumieron los magistrados al conceder la medida cautelar.
La empresa de medicina prepaga había ofrecido otra prótesis como alternativa para el tratamiento de la paciente, pero los jueces, ante la recomendación médica, sostuvieron que debe ser la indicada la que se colocará en el cuerpo de la mujer afectada.
El tribunal emplazó a la obra social a suministrar la prótesis en 24 horas y le advirtió que, en caso de incumplimiento, le aplicará una multa de $500 diarios.
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26/10/09
OSDE multada por no cubrir costos de operación
Las empresas deben informar a sus clientes todos y cada uno de los casos que cubre el servicio contratado ya que, de no hacerlo, pueden ser sancionada con multas económicas de valores considerables.
La Ley de Defensa del Consumidor (LDC) prevé sanciones formales para las compañías, esto significa que la responsabilidad de las mismas surge por el mero incumplimiento de la norma y no requieren un daño concreto.
Por ese motivo, deben tomar la mayor cantidad de recaudos posibles antes, durante y luego de la ejecución del contrato. En caso de no hacerlo, pueden ser sancionadas con multas que pueden resultar significativas, ya que no hay un parámetro para tarifarlas, sino que dependen de la discrecionalidad del organismo estatal competente.
Según Diego Correa, especialista del estudio Grispo & Asociados, “la irrazonabilidad de las multas lleva a que este sector de la economía -productor de bienes y servicios-, y por ende generador de riquezas, pierda previsibilidad y termine trasladando dichos costos al resto de los consumidores”.
Negativa
En esta oportunidad, la controversia surgió luego de que la empresa de servicios de salud OSDE -Organización de Servicios Directos Empresarios SA- no informase a una afiliada los requisitos para obtener la cobertura de una intervención quirúrgica, denominada lasik miópico, que ésta debía realizarse en ambos ojos. Ante la denuncia de la damnificada, la Dirección Nacional de Comercio Interior (DNCI) le impuso a la compañía una multa de $100.000 por infringir la norma mencionada anteriormente.
Al poco tiempo, la empresa se presentó ante la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal para impugnar la resolución de la DNCI. Allí sostuvo que el organismo estatal competente para la imposición de la sanción económica debió ser la Superintendencia de Servicios de Salud.
OSDE manifestó que su actuar fue razonable, dado que “el riesgo relacionado con la cirugía solicitada era mayor al beneficio que ésta representaría para la afiliada y, en consecuencia, su obrar tuvo la intención de proteger los bienes jurídicos que orientan su función social (salvaguardar la salud y vida de sus afiliados)”.
Por ese motivo, solicitó que se deje sin efecto la sanción aplicada, ya que cumplió con el deber de informar a la solicitante de la operación quirúrgica.
Relación desigual
Los magistrados analizaron el caso "OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios SA c/DNCI -Disp. 376/08" y sostuvieron que la LDC “instauró un sistema de protección de la parte débil en la relación de consumo, recomponiendo el equilibrio de los vínculos entre usuarios y proveedores”.
Esta ley tiene como principal finalidad la defensa del consumidor o usuario, entendiéndose por tal a toda persona física o jurídica que adquiere o utiliza bienes o servicios en forma gratuita u onerosa como destinatario final.
Luego señalaron que “quien ingresa a una entidad como OSDE, obtiene el derecho a que se le preste un servicio a cambio del pago de una cuota mensual”, y por eso motivo rechazaron el planteo de incompetencia de la DNCI, realizado por la compañía.
Los jueces para declarar la competencia del organismo estatal mencionado, debieron analizar la razonabilidad del monto de la multa.
Si hubiesen declarado que la sanción tenía que ser impuesta por la Superintendencia de Servicios de Salud (tal como lo solicitó OSDE), la discusión por la multa no se habría llevado a cabo.
Los jueces consideraron que la sanción era desproporcionada porque en la disposición recurrida, “la autoridad de aplicación se limitó a efectuar una mera enumeración de los rubros que supuestamente fueron evaluados para determinar el monto, lo que equivale a no haber fundado adecuadamente tal aspecto de la decisión”.
Asimismo sostuvieron que “la sanción no ha sido suficientemente sustentada en los hechos y el derecho aplicable, en la medida en que la autoridad administrativa no ha explicado cómo a la contravención cometida le corresponde la sanción de multa de $100.000. Si se considera discrecional la determinación del tipo de sanción y su monto, más fundamentación es necesaria para excluir la arbitrariedad”.
Paula Cini, abogada de Gallo & Asociados, sostuvo que “la multa es desproporcionada, pues el afiliado no acreditó que con la información no habría contratado el servicio, ni que lo habría hecho en otros términos, ni tampoco el sufrimiento de un determinado daño o perjuicio”.
Sin embargo, los camaristas advirtieron que la empresa ya registraba sanciones por la infracción a la LDC, que prevé como máximo el monto de $ 15.000 para las compañías reincidentes.
El tribunal consideró que, teniendo en cuenta los montos de las sanciones que ya han sido impuestas a la empresa de medicina prepaga, correspondía revocar parcialmente la disposición recurrida y reducir la sanción a $ 30.000.
Es decir, los vocales ampliaron el máximo legal por la cantidad de infracciones a la LDC registradas por la empresa.
La información
Según Gustavo Torassa socio de Bulló-Tassi-Estebenet-Lipera-Torassa Abogados, "el fallo debe analizarse desde dos puntos de vista:
1) La obligación ineludible de las empresas de brindar a sus clientes-consumidores información cierta y objetiva, veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características esenciales del servicio prestado o del producto que se comercializa.
2) La necesidad de la autoridad de aplicación de fundamentar adecuadamente el monto de la multa aplicada a la empresa infractora.
"El hecho de que la determinación de la multa resulte discrecional de dicha autoridad, no implica que al momento de fijarse la multa se deba justificar cómo es que se llega a la determinación de la misma y su vinculación con la contravención cometida”, dijo Torassa.
El especialista consideró que el fallo estableció “un sano criterio que busca frenar sanciones que no encuentren un adecuado fundamento”.
Por su parte Juan Carlos Sanguinetti, socio del estudio Negri & Teijeiro, señaló que “los montos son siempre discutidos porque las multas aplicadas por la Administración Pública suelen ser “a ojo”, ya que nunca explica por qué impuso ese monto”.
Luego explicó que “en la LDC hay pautas genéricas, donde se enumeran factores, pero la cuantía continúa siendo discrecional”.
El problema, según Sanguinetti, se da en que “los montos en la Justicia suelen bajarse, pero también “a ojo”, sólo tienen en cuenta si hubo sanciones administrativas anteriores. Es decir, si hubo reincidencia de la empresa. En este tipo de casos no hay fundamentación en la sanción ni en sede administrativa ni en sede judicial”.
6/10/09
PREPAGA: OSDE deberá entregar leche especial a un menor
La Cámara en lo Civil y Comercial Federal ordenó que OSDE provea a un menor una leche especial, dada su alergia a la de vaca, cuando hizo lugar a una medida cautelar que presentaron los padres del niño ante la negativa de la empresa de medicina prepaga de cubrir ese tratamiento.OSDE se negó a proveer el alimento al afirmar que no se encuentra obligada más allá de lo que establece el Programa Médico Obligatorio.
La medida la dispuso la Sala II de la Cámara en el expediente T. L. B c/ OSDE s/ AMPARO” en donde el Juez de Primera Instancia había ordenado que la demandada “provea en el plazo de 48 hs. al menor L.B.T. con cobertura del 100% … leche con hidrolizados de aminoácidos ‘PEPTI JUNIOR’, en forma mensual y permanente contra la presentación del certificado médico extendido por el médico tratante y en la cantidad allí indicada, atento a la alergia a la leche de vaca que padece y hasta tanto se resuelva el presente amparo”
Tal decisión motivó la presentación de un recurso de apelación por parte de OSDE, sobre la base de que lo ordenado “excedía lo cautelar” pues coincidía con la eventual sentencia de fondo y además se afirmó que no se encontraba obligada “más allá de lo que se establecía en el Programa Médico Obligatorio”.
Cuando los Camaristas Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Eduardo Vocos Conesa analizaron el caso señalaron que: “si bien las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa, la Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar el dictado de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, porque su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva”.
Asimismo, los Dres.Guarinoni, Gusman y Vocos Conesa afirmaron que : “las empresas que prestan servicios de medicina prepaga y otras entidades de análoga finalidad deben cubrir como mínimo idénticas prestaciones obligatorias que las dispuestas para las obras sociales” y en ese marco agregaron que, parecía útil remarcar que: “ello conforma el límite inferior del universo de prestaciones exigibles mas no necesariamente su tope máximo”
También, los Jueces de Camara sostienen que “la persona humana es eje y centro de todo el sistema jurídico y, en tanto fin en sí misma -más allá de su naturaleza trascendente-, es inviolable, constituyendo el derecho a la vida un valor fundamental a cuyo respecto los restantes valores siempre tienen carácter instrumental”, al tiempo que expresaron que se encontraba en riesgo el derecho a la salud del chico y concluyeron que: “todos los niños tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación”.
La medida la dispuso la Sala II de la Cámara en el expediente T. L. B c/ OSDE s/ AMPARO” en donde el Juez de Primera Instancia había ordenado que la demandada “provea en el plazo de 48 hs. al menor L.B.T. con cobertura del 100% … leche con hidrolizados de aminoácidos ‘PEPTI JUNIOR’, en forma mensual y permanente contra la presentación del certificado médico extendido por el médico tratante y en la cantidad allí indicada, atento a la alergia a la leche de vaca que padece y hasta tanto se resuelva el presente amparo”
Tal decisión motivó la presentación de un recurso de apelación por parte de OSDE, sobre la base de que lo ordenado “excedía lo cautelar” pues coincidía con la eventual sentencia de fondo y además se afirmó que no se encontraba obligada “más allá de lo que se establecía en el Programa Médico Obligatorio”.
Cuando los Camaristas Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Eduardo Vocos Conesa analizaron el caso señalaron que: “si bien las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa, la Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar el dictado de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, porque su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva”.
Asimismo, los Dres.Guarinoni, Gusman y Vocos Conesa afirmaron que : “las empresas que prestan servicios de medicina prepaga y otras entidades de análoga finalidad deben cubrir como mínimo idénticas prestaciones obligatorias que las dispuestas para las obras sociales” y en ese marco agregaron que, parecía útil remarcar que: “ello conforma el límite inferior del universo de prestaciones exigibles mas no necesariamente su tope máximo”
También, los Jueces de Camara sostienen que “la persona humana es eje y centro de todo el sistema jurídico y, en tanto fin en sí misma -más allá de su naturaleza trascendente-, es inviolable, constituyendo el derecho a la vida un valor fundamental a cuyo respecto los restantes valores siempre tienen carácter instrumental”, al tiempo que expresaron que se encontraba en riesgo el derecho a la salud del chico y concluyeron que: “todos los niños tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación”.
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