La Sala II de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había ordenado a una empresa de medicina prepaga dar cobertura integral de un tratamiento a un menor de 12 años, que padece un trastorno generalizado de desarrollo, en el marco del reclamo presentado por sus padres, donde solicitaron la cobertura “de psicopedagogía en abordaje grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar familiar hacia los centros de rehabilitación y centro educativo”.
Sin embargo, el tribunal –integrado por los camaristas Alfredo Gusman, Ricardo Guarinoni y Santiago Kiernan- revocó la decisión del juez de primera instancia acerca de que las prestaciones debían sean brindadas “mediante prestadores propios o contratados por la demandada”, tras el recurso de apelación presentado por la parte actora.
En esa presentación, el accionante sostuvo que “el motivo que generó el inicio del presente reclamo era la continuidad de los tratamientos con los profesionales que asisten al niño desde hace varios años, logrando importantes logros en su tratamiento” y que “la sentencia recurrida indica un cambio en la modalidad prestacional del tratamiento que se brinda actualmente al niño, sin tomar en consideración los perjuicios que ocasionaría en el tratamiento en curso con las modificaciones que se realicen a consecuencia del dictado de la sentencia que modifica la medida cautelar dictada”.
Ante ello, la Cámara señaló que la ley 24.901 instituyó “’un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos’; y se estableció, además, que las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad, mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación”.
Agregó que “las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes”.
“Siguiendo esta línea de ideas –añadió-, se prevé que los entes que prestan cobertura social deben reconocer la atención de las personas discapacitadas ‘a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11’."
FALLO
CAUSA 8.950/08 B., D. c/ GALENO ARGENTINA
JUZGADO 10 DIVISION PLATA s/ SUMARISIMO
SECRETARIA 20
Buenos Aires, 16 de agosto de 2011.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 269 y fundado a fs.
275/279, contra la sentencia de fs. 261/263 vta.;
Y CONSIDERANDO:
1. Que el juez hizo lugar a la presente acción en los siguientes
términos: “ordénase a la demandada otorgar cobertura integral -100%- respecto
de las prestaciones reclamadas, las que deberán ser brindadas mediante
prestadores propios o contratados por la demandada o, en el caso de no contar
con ello, las mismas serán prestadas por los profesionales propuestos por la parte
actora …” (punto 1 de la parte dispositiva de la sentencia de fs. 261/263 vta.).
Los actores solicitaron la cobertura para D. de psicopedagogía en abordaje
grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar familiar hacia
los centros de rehabilitación y centro educativo.
De esto se agravia el accionante por cuanto sostiene que “no ha de
perderse de vista que el motivo que generó el inicio del presente reclamo era la
continuidad de los tratamientos con los profesionales que asisten al niño desde
hace varios años, logrando importantes logros en su tratamiento” y que “la
sentencia recurrida indica un cambio en la modalidad prestacional del
tratamiento que se brinda actualmente al niño, sin tomar en consideración los
perjuicios que ocasionaría en el tratamiento en curso con las modificaciones que
se realicen a consecuencia del dictado de la sentencia que modifica la medida
cautelar dictada …” (punto II, quinto y décimo párrafos, respectivamente, del
memorial).
2. Que, ante todo, cabe puntualizar que en la ley 24.901 se instituyó
“un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas
con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y
protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y
requerimientos” (art. 1°); y se estableció, además, que las obras sociales tienen a
su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas
enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad, mediante
servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo
a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación (arts. 2 y 6 de la
ley 24.901).
Ahora bien, el acceso de las personas discapacitadas a las acciones
de evaluación y orientación individual, familiar y grupal -y, en general, a todas
aquellas acciones que favorezcan su integración social y su inserción en el
sistema de prestaciones básicas- se lleva a cabo “por medio de equipos
interdisciplinarios capacitados a tales efectos” (art. 11 de la ley 24.901).
En otras palabras, las necesidades y requerimientos de una persona
con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir,
deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo
interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes (arts.
11 y 12 de la ley 24.901).
Siguiendo esta línea de ideas, se prevé que los entes que prestan
cobertura social deben reconocer la atención de las personas discapacitadas “a
cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban
intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología,
conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas
en el art. 11" (art. 39, inc. ‘a’, de la ley 24.901).
3. Que, a esta altura, es dable señalar que la función específica -y
obligación principal- de la obra social consiste en brindar una prestación médica
integral y óptima, para lo cual cuenta con medios económicos que administra a
fin de organizar adecuadamente dicha función; en esto se debe contemplar -en lo
que aquí interesa- la aptitud de los medios empleados y toda la infraestructura
del servicio médico; estos aspectos, por cierto, cabe apreciarlos con sentido
dinámico, en su compleja interacción, enderezada a resguardar la vida y la salud
de los afiliados (conf. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa
“González Oronó de Leguizamón, Norma M. c. Federación de Trabajadores
Jaboneros y Afines”, que la Corte Suprema hizo suyo en fallo del 29 de marzo de
1984).
Sobre esta base, conclúyese en que es obligación ineludible de la
demandada notificar concretamente a la peticionara que para obtener el
Poder Judicial de la Nación
USO OFICIAL
reconocimiento de la cobertura requerida deben ser previamente
cumplimentadas, “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales
efectos, [las] acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal”
(arts. 11 y 39 de la ley 24.901).
4. Que, en el caso, se estima que la respuesta brindada por Galeno
Argentina SA al pedido expreso de la madre del menor (ver constancias de fs. 30
y fs. 114) no cumple satisfactoriamente dicha obligación, dado que sus términos
no tienen la claridad suficiente a fin de lograr una comunicación efectiva del
mensaje y, de ese modo, lograr una comprensión diáfana por parte de la
peticionaria.
De esto se sigue que la recepción de la cartilla de prestadores por los
padres de D. B., más allá de las especificaciones allí incluidas, es una
circunstancia inocua para mantener lo decidido por el magistrado de la anterior
instancia, teniendo en cuenta que el adecuado funcionamiento del sistema (art. 1
de la ley 24.901) no se cumple con la mera yuxtaposición de los agentes y los
medios ofrecidos por la obra social, con su presencia pasiva o su uso meramente
potencial, sino que resulta imprescindible además que todos ellos se articulen
activamente en cada momento y con relación a cada paciente (conf. dictamen del
Procurador General de la Nación en la causa citada).
En este sentido, importa añadir que la información que de forma
directa o indirecta, pero siempre de manera cierta y objetiva, ha de llegar a los
consumidores y usuarios debe ser eficaz, en cuanto ha de ser útil para el mejor
aprovechamiento de la cosa o servicio y para la salud y seguridad de los
consumidores y usuarios (conf. Navarro Munera, en Bercovitz Rodríguez Cano-
Salas Hernández [coords.], “Comentarios a la ley general para la defensa de los
consumidores y usuarios”, p. 91 -citado por Farina, Juan M., “Defensa del
consumidor y del usuario. Comentario exegético de la ley 24.240 y del decreto
reglamentario 1798/94", 3a ed. act. y ampl., p. 154-).
Se debe tender, en definitiva, a que el consumidor o usuario logre
una formación plena que le permita “adoptar una decisión acertada, acorde a sus
necesidades y posibilidades económicas, no sólo en el momento de la compra o
adquisición de bienes y servicios, sino antes, durante y en su posterior
utilización” (Farina, Juan M., obra citada, p. 612).
Al respecto, no está de más recordar que “la formación del
consumidor debe tender a hacerle conocer, comprender y adquirir habilidades
para ayudarlo a evaluar las alternativas y emplear sus recursos en forma
eficiente” (art. 61, inc. ‘a’, de la ley 24.240).
Por otra parte, si alguna duda pudiera caber sobre el tema, se debe
optar por la interpretación más favorable para el consumidor o usuario (art. 3 de
la ley 24.240); pauta que alcanza tanto a la interpretación de la ley como del
contrato (conf. Alterini, Atilio A. y López Cabana, Roberto M., “Regulación
aplicable a los contratos atípicos”, punto 7, primer párrafo, DJ 1996-2-685), ya
que a esta altura de la evolución legislativa, doctrinal y jurisprudencial, no cabe
hesitación acerca de que en materia de interpretación contractual y de acuerdo
con lo prescripto por el art. 1198 del Código Civil, en caso de duda debe optarse
por privilegiar a la parte más débil (conf. Galdós, Jorge Mario, “El principio
favor debilis en materia contractual. Algunas aproximaciones”, punto III -y sus
citas-, LL 1997-D-1112). Para ello, la protección comprende la duda en la
apreciación de los hechos como del derecho, puesto que ante la ausencia de
certeza debe formularse el encuadre normativo que favorece al más vulnerable
(esta Sala, causa 1.079/99 del 12.10.99).
Este principio también fue recibido en el Proyecto de Código Civil
de la República Argentina unificado con el Código de Comercio -1998- (ver
Fundamentos, n° 160, segundo párrafo in fine, p. 56/57).
Con esto va dicho que el agravio expresado sobre el tema resulta
atendible.
5. Que, en tales condiciones, toda vez que se encuentran fuera de
discusión en autos (ver punto 1, segundo párrafo, de los ‘considerandos’ de la
sentencia de fs. 261/263 vta.) las necesidades terapéuticas de D., de 12 años y
discapacitado -padece trastorno generalizado del desarrollo (ver copia de
certificado de fs. 1)- y que él tiene derecho “al disfrute del más alto nivel posible
de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación
de la salud” (art. 24, inc. 1, de la Convención sobre los derechos del niño),
conclúyese en que el recurso interpuesto debe prosperar.
Por ello, oído el Fiscal General, SE RESUELVE: revocar la
sentencia apelada en lo que fue materia de agravio (es decir, en cuanto se ordena
Poder Judicial de la Nación
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que las prestaciones reclamadas “deberán ser brindadas por prestadores propios o
contratados por la demandada”); con costas (arts. 68 y 69 del Código Procesal).
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
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